sábado, 23 de diciembre de 2017

Dcumentos RETRO: 04 Los SILOS , brillante idea fuerza, avasallada por la voracidad del mercado.

Sala de Juntas de la OPS/OMS Venezuela, 1989.   

El 30 de septiembre de 1988, en Washington D.C, Estados Unidos, el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud aprobó la Resolución XV, que como medida innovadora instaba a los gobiernos de los países miembros, a la transformación de los sistemas nacionales de salud en base al desarrollo y fortalecimiento de Sistemas Locales de Salud (SILOS) para lograr mayor equidad, eficiencia y participación.


Publicación Científica No. 519 de la Organización Panamericana de la Salud.
El gran director de la OPS, el brasileño Dr. Carlyle Guerra de Macedo, ante ese mandato, reconoció a los SILOS como una prioridad enmarcada dentro de una las mayores crisis económicas  en la historia de la Región, instruyendo al genial argentino Dr. José María Paganini, Coordinador del Programa de Desarrollo de Servicio de Salud de la OPS/OMS a recopilar y resumir las experiencias en marcha, lo que, con la colaboración del eficiente cubano Dr. Roberto Capote Mir, culminó con la Publicación científica 519.


Organigrama de la Unidad de Atención Primaria Integral (UAPI)  

Por cierto, el libro incluyó dos colaboraciones del autor del blog: Bases para la Programación en los Sistemas Locales de Salud y Los SILOS en áreas Urbanas de México: La programación local en Palmatitla, Región 1 Norte del Distrito Federal.

Los Sistemas Locales de Salud, fueron concebidos como la táctica operativa de la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), para lograr la meta de "Salud para todos en el año 2000".




SILOS, definidos como "el conjunto de recursos de salud interrelacionados y organizados con criterio geográfico-poblacional (población definida habitante en un área administrativa, urbana o rural, delineada geográficamente)  diseñados a partir de las necesidades de la población, definidas en términos de daños y riesgos, asumiendo la responsabilidad de la atención de las familias, los grupos sociales y el ambiente, con capacidad de coordinar los recursos disponibles en el sector salud o extrasectoriales, facilitar la participación social y contribuir al desarrollo del Sistema Nacional de Salud al cual vigoriza y confiere nueva direccionalidad."


Los Elementos constitutivos del SILOS son:
a) Espacio Geográfico-Poblacional (Población, Territorio común, Equipamiento social y Ambiente. Ni tan pequeños que sea ineficientes, ni tan grandes que sean inmanejables.
b) Red de Servicios (Sumatoria de la interacción de las Unidades Productoras de Servicios de Salud, que incluyen todos los grupos de tarea, tanto en el primer nivel como en los hospitales).
c) Gobierno (Político, de las Instituciones, de las Unidades Productoras de Servicios de Salud).

Las características de los Sistemas Locales de Salud son:
Universalidad (todos los recursos para toda la población), Integralidad (todas las acciones para todas las persona) y Unicidad (Todos los elementos con una orientación única).


Los Objetivos de los SILOS, lograr:
EQUIDAD: Proceso solidario en el que lo que más necesitan  más reciben y los que más tienen más dan. Es la posibilidad de acceso a servicios diferenciados para toda la población, con un criterio de justicia social y con garantía de calidad. En suma es el manejo desigual de las desigualdades.
EFICIENCIA SOCIAL, racionalización de los recursos disponibles y el incremento de los indispensables, según disponibilidad presupuestaria para que con el menor insumo se obtenga el mayor producto; aumentando la productividad con el mismo costo o conservar la productividad disminuyendo el costo. Se pretende una relación que aproxime el número de actividades útiles  al número de actividades totales.
COBERTURA UNIVERSAL,  real, no declarativa, en dos sentidos uno cuantitativo, de extensión, o mayor cantidad de servicios para más personas y otro cualitativo, de profundidad o mejores servicios, es decir mayor calidad en la atención.
PARTICIPACIÓN SOCIAL en donde la comunidad acompaña, organiza  y participa en el proceso de desarrollo social, compuesto de deliberación, concertación, planificación participativa, cogestión y desarrollo de los recursos humanos, gracias a la amalgama de dos lógicas: la del saber científico y la sabiduría popular.
IMPACTO EN LOS SERVICIOS, no tan solo en aspectos de productividad, sino también en en cambios cuanto-cualitativos ambientales y epidemiológicos que conduzcan a mejores niveles de vida de la población.

Para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud deben considerarse los siguientes aspectos:
01 Reorganización al unísono del Nivel Central del Sistema Nacional de salud a fin de crear una relación armónica, sincrónica y complementaria entre sistemas y subsistemas.
02 Descentralización como un proceso político, jurídico, administrativo y técnico de transferencia gradual en el uso y distribución del poder por medio de reasignación de competencias de un nivel central a un nivel intermedio y éste a un nivel local para su fortalecimiento.
Para ello se requiere voluntad política, complementaridad de las partes componentes, comprensión de que es parte de un proceso de doble vía que incluye la centralización , recordando que no se atomiza sino que se refuerza al todo al acercar las soluciones a los problemas ya que no se trata de fragmentación o anarquía sino del establecimiento de la autoconfianza local.
03 Participación Social de las unidades biopsicoculturales de la población dentro de su entorno natural (físico y biológico), sociocultural (ideológico, sociológico y tecnológico) para generar respuestas satisfactorias y oportunas.
Identificar e inventariar las fuerzas sociales (grupos, instituciones) el poder de convocatoria, la capacidad de movilización, la credibilidad y representatividad de los líderes organizacionales como multiplicadores de esfuerzos. La identificación de necesidades y problemas (conocimiento nuevo), las áreas prioritarias para la comunidad, la deliberación de los protagonistas, la concertación de acciones, decisiones, actividades, con respuestas concretas y compromisos, división del trabajo y el control y la resignación de recursos.
Identificación de restricciones y obstáculos en el ritmo de vida y pulsaciones de la comunidad, así como la actuación del líder que conduce, estimula, guía, promueve y negocia.
Conciliación de intereses en conflicto de los  intereses en conflicto de los distintos agentes a fin de obtener credibilidad, asistencia, persistencia, consistencia y congruencia.
04 Acción Intersectorial con la participación coordinada de todas las fuerzas sociales y económicas para el bienestar colectivo y logro de metas comunes, recordando que a nadie le interesa concertar con el que no tiene nada que ofrecer.
05 Readecuación de los mecanismos financieros, uso de fuentes alternativas de financiamiento, control de gastos, costos, producción, productividad y utilización de los servicios cuidando que las asignaciones correspondan a las prioridades nacionales.
06 Desarrollo de un nuevo modelo de atención con eficiencia en la utilización de servicios, uso de la tecnología disponible, integración de los conocimientos, cambio en la prestación de servicios y concreción de la participación local.
07 Integración de los programas horizontales y verticales de prevención y control, preventivos, curativos y rehabilitatorios.
08 Refuerzo de la capacidad administrativa, con racionalidad en el gasto, conducción lógica, dotación básica de suministros, mantenimiento y sistemas de información epidemiológica y de productividad.
09 Capacitación de la fuerza de trabajo en salud para tener personal suficientemente calificado para asumir tareas y responsabilidades que impone la reorganización.
10 Investigación clínica, epidemiológica y operacionial en diferentes áreas temática como: Modelos, componentes críticos, evaluación de equidad, eficacia, calidad, cobertura, eficiencia y grado de participación social.



La Cobertura es el grado de capacidad de los Servicios de Salud para ofrecer en forma eficaz y sistematizada acceso a respuestas  continuas e integrales a las necesidades y problemas de una población.
En la vertiente cuantitativa de extensión propende hacia la universalización y en la vertiente cualitativa  de profundidad se refiere a la atención continua con garantía de calidad.
La cobertura se representa como la relación acceso/población.
La Eficacia  es el grado de capacidad  resoluta, acorde con el nivel operativo, de las metodologías de acceso, atención y referencia, para lograr los objetivos en el tiempo, lugar, modo, persona y magnitud que se tienen previstos, se representa como la relación método/objetivo.
La Eficiencia  es una forma de racionalidad en la que con el menor insumo se logra el mayor producto, conservando la satisfacción de todos los elementos de la atención, por ende, al referirse a costos y rendimiento es la relación insumo/producto.
La Participación Social  es un proceso de intervención de la población organizada en las deliberaciones sobre atención a la salud, en la toma de decisiones que tienen que ver con la satisfacción de necesidades y en el control de los procesos; así como en la asunción de responsabilidades y obligaciones  derivadas de su capacidad y poder decisorio.
La Participación Social al referirse a toma de decisiones en forma compartida se representa como la relación gestión/población.
La Equidad es la posibilidad de toda la población para acceder  con garantía de calidad a servicios diferenciados para la atención de sus problemas con un criterio solidario de justicia social en el que los que más necesitan, más reciben  y los que más tienen más aportan.
Es la relación atención/problema y se refiere al grado de demandas satisfechas conforme a la necesidad.
El Impacto son las modificaciones cuali y cuantitativas, ambientales y epidemiológicas derivadas de las acciones de los servicios de salud, que conducen a mejores niveles de vida de la población.
Es la relación  entre las acciones/modificaciones y se refiere a cambios, secuelas y grado de satisfacción.



Con múltiples documentos de apoyo, elaborados en conjunto con el Ministerio de Salud y Asistencia Social, Universidades y el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, la OPS/OMS Venezuela, a través de la Grupo de Apoyo Gerencia para los SILOS,  estableció una Metodología para el Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud en Venezuela.

La Metodología constaba de dos fases: La Programación Local Participativa (PLP) y la Gestión por Operaciones y Manejo Modular (GOMM).

Las Fases incluían 7 Procedimientos: Estudio del Distrito Sanitario, Análisis Estratégico de los Componentes Mínimos del SILOS, Jerarquización  y Priorización de Problemas, Elaboración del Plan de Acciones Integradas, el Diseño del Modelo Operativo o de Atención, La Ejecución del Plan y en Control y Análisis de la Gestión.

Para su implementación se emplearon 30 Instrumentos.

Con un enfoque gerencial y por aproximaciones sucesivas, tras cinco años de esfuerzos sostenidos, sin disminuir nunca la motivación y el optimismo acreditaron 25 Distritos Sanitarios en 17 Estados.

Mientras tanto, en los cuarteles del capitalismo salvaje, se concretaba un modelo economicista propuesto por la Universidad de Harvard, apoyado intensamente por los Bancos Mundial e Interamericano, en los que la OPS tuvo un papel francamente secundario ya que ideológicamente estaba a contracorriente de los principios básicos de nuestra organización.
En forma muy simplista proponía que el actual subsidio a la "oferta" (clínicas y hospitales) se transformara en un subsidio a la "demanda", es decir a los usuarios, sin embargo la realidad fue otra ya que el verdadero subsidio fue a la "no demanda", ya que aunque las personas se afiliaban y carnetizaban, no había en contraparte la capacidad instalada capaz de dar respuesta satisfactoria a las necesidades de la población.
También propuso la separación de funciones del sistema de salud en Rectora, Financiamiento y Aseguramiento y Provisión de Servicios, que alejó más la rectoría del control de la gestión, propiciando mayor anarquía sanitaria.
Mas allá del debate acerca de los beneficios para usuarios y prestadores de servicio, pronto se desveló que los grandes ganadores de este "cambio" fueron los intermediarios, sobre todo a costa de los prestadores de servicios de salud.
El sistema se desvirtuó por la evasión, la elusión y la selección adversa de los contribuyentes que dio al traste con la solidaridad; así como con los copagos y cuotas moderadoras, que atentaron contra la equidad y aumentaron la barrera económica de acceso, pues a la larga la atención solo se recibe conforme a la capacidad contributiva de la población y no siempre a las necesidades reales.
Desarmaron un modelo de justicia social  por otro anárquico, voraz y consumista que aumentó exponencialmente la exclusión de la protección social en salud.
Hicieron una reforma de fiscalidad obsoleta  y equivocada, no una reforma de salud, ya que comparada con los principios de la Atención Primaria de la Conferencia de Alma Ata, en realidad lo que instrumentaron fue una contrareforma con predominio en los incentivos de mercado en un sistema de salud que por antonomasia es un "mercado imperfecto".
Sus defensores dicen que "nunca en la historia se ha asignado tanto dinero a los servicios de salud", lástima que ese dinero no haya llegado a la población.

Anagrama 04: Era monja la mejorana